东莞医疗保险政策调整

 

(表1：最高支付限额调整前后对比)

 

　　东莞医疗保险政策调整

 

　　今年底，我市社会基本医疗保险及补充医疗保险、大病保险有关政策文件即将到期，为确保政策执行的连续性和有效性，市社保局制定了《东莞市社会医疗保险办法（征求意见稿）》（下称“新办法”）。21日下午，市社保局召集来自企业、医院与参保职工的代表，就新办法举行听证会。

 

　　记者注意到，综合当前深化医改的新要求与我市社会经济发展情况、医疗保险基金运行情况等因素，新办法对原有医疗保险政策进行调整完善。

 

　　原社会基本医疗保险办法、补充医疗保险办法及重大疾病医疗保险办法三个办法政策文件及相关实施细则整合为《东莞市社会医疗保险办法》，并呈现优化简化多层次医保体系架构内部规定、标准设置、合理社保医疗保障水平等6大变化。

 

　　目前，《社保法》明确规定职工达到法定退休年龄且符合规定缴费年限的，退休后不需继续缴费，对城乡居民则没有明确规定。因此，2013年出台我市社会医疗保险政策时，暂未将城乡居民缴费年限纳入累计缴费年限计算。

 

　　根据新办法的内容，城乡居民由终身缴费调整为，达到法定退休年龄且缴足规定年限（即男30年，女25年）后不需再缴费，以城乡居民身份参保的缴费年限和以职工身份参保的缴费用年限合并计算。

 

　　按现行社会医疗保险规定，非本市户籍参保职工，中断就业或领完失业金后，如未及时就业的，则不能接续医疗保险关系。

 

　　新办法拟增加“在本市参加基本医疗保险实际缴费年限达到10年以上的非本市户籍人员，因转换工作等原因导致中断缴费的，可由个人到社会保险经办机构申报缴费，接续基本医疗保险关系，单位缴费部分，由个人承担”的表述。

 

　　新办法结合我市经济社会发展及医保基金运行情况，适当提高社会医疗保险待遇水平。

 

　　一是适当提高基本险和大病险的最高支付限额。原规定按连续参保时间将对应的基本医疗费用最高支付限额分为五个档次，新办法将适当进行简化并提高支付限额，将参保时间满2个月不足1年的，期内发生的基本医疗费用最高支付限额提高到基本险3万元，大病保险15万元。同时将连续参保缴费满3年以上的参保人大病保险年度最高支付限额调整为我市上年度全市职工年平均工资8倍，今后随全市职工年平均工资的增长动态调整。

 

　　按目前执行的上年度全市职工年平均工资4.6万元计算，新办法实施后，大病保险年度最高支付限额将从30万元提高至约37万元。

 

　　为适应异地就医结算平台工作，调整到非定点医疗机构就医的待遇标准。从2000年以来，为满足参保人异地就医直接结算的需求，我市陆续与广州、深圳、惠州三地共33家定点医疗机构签订协议，确定为我市社会保险市外定点医院，随着近年省和国家异地就医直接结算工作的推进，各地定点医疗机构均按国家要求逐步接入省内异地就医结算平台及跨省异地就医结算平台，市外医院住院报销比例规定需进行相应调整，主要是自行到接入异地就医结算平台的市外医院等机构的报销比例有所变化。

 

　　自行到非本市定点医疗机构就医的，就医点是为本省省会三级医疗机构、接入异地就医结算平台的医疗机构、其他医疗机构，报销比例分别降低15%、30%、40%。

 

　　另外调整了急诊抢救的有关待遇，明确了不同情况急诊住院的报销标准。

 

　　在优化住院补充医疗保险支付规则方面，做出了相关调整。新办法规定，按基本险规定核付待遇后属于个人自付的，符合三大目录规定部分支付或全部支付项目的医疗费用，由补充险基金补助90%、75%。调整后实际补助标准比原办法略有提高。

 

 

(表5：住院补充医疗保险补助标准调整前后对比)

 

　　原办法规定医保个账资金余额超过1000元时，超过部分可用于支付住院自付的医疗费用。

 

　　新办法取消了余额超过1000元的规定，只要有余额均可用于支付本人或家庭成员住院自付的医疗费用。同时，增加可用于支付家庭医生签约服务费的范围，鼓励参保人接受家庭医生签约服务，促进家庭医生签约服务工作顺利开展。

 

　　14周岁以下的参保人住院起付标准减半执行。为贯彻落实省市相关文件精神，结合我市实际，新办法拟降低儿童住院的起付标准，明确14周岁以下的参保人起付标准按各级医院起付标准的50%确定。

 

　　对符合规定的转诊住院患者连续计算起付线，并对转院条件进行调整，鼓励向下转。为配合做好医改分级诊疗制度建设工作，从医保支付政策引导参保人合理就医新办法将明确参保人在本市定点医疗机构范围内符合规定的转院住院，连续计算起付线，起付标准按其中最高级别医院的起付标准确定。

 

　　将符合规定的日间手术及日间放化疗基本医疗费用纳入医疗保险基金支付范围，按住院待遇标准进行支付。

 

　　在听证会上，各方代表对新办法给予了肯定，并积极建议献策，有来自企业代表建议新办法进一步明确，以参保人达到法定退休年龄但未缴足规定年限的情形的细则，进一步扩大医保个账的使用范围，扩大市外去。

 

　　有来自医院代表建议基本医疗险与大病险报销继续简化参保档次，将连接参保缴费时间段2到3年与大于3年的合并为一档。

 

　　对此，市社保局医疗保险科科长潘康涛予以一一回应与说明。潘康涛解释说，目前，《保险法》与省里政策文件对达到法定退休年龄但未缴足规定年限的情形及医保个账扩大市外的情形未做规定，我市目前的政策要依据省里与国家的政策文件来制定。

 

　　对于达到法定退休年龄但未缴足规定年限的情形，他建议由企业与参保职工进行自愿协商解决，他透露，国家与省里已经注意到这一情形，预计未来会有相应的细则出台，届时东莞市也会根据其新细则制定落地实施办法。

 

　　对于基本医疗险与大病险报销继续简化参保档次的问题，他表示将在新办法运行之后，继续跟踪实际运行情况与医疗保险基金的运营状况，进行科学决策，一旦发现有再次简化与减档的空间，未来将会做出相应的调整。（来源：东莞日报）