国家重拳打击骗保行为 高科技助力查漏补缺

　　日前，央视曝光沈阳两家医院涉嫌骗取医保一事引发舆论哗然，事件不断发酵。11月21日，国家医疗保障局召开打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动发布会，会通报了沈阳骗保案的相关情况。国家医保局监管组牵头人黄华波还在发布会上发布了打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动举报电话：010-89061396010-89061397。

 

　　“这是国家医保局第一次设立国家级的举报电话。”黄华波介绍，在完善各层级医保监督举报投诉电话的基础上，还要开辟微信、信箱等举报渠道，鼓励群众和社会各方举报各种欺诈骗保行为，建立举报奖励制度。

 

　　今年9月，国家医保局联合卫健委等四部门，首次出手开展了整治欺诈骗取医保基金行为的专项行动。专项行动会议明确，推进医保支付方式改革，让医疗机构和医疗从业者的收入，从“多收多赚”转变为“多省多赚”，引导医疗机构形成主动控费的内生动力，不断提高诊疗效率，用尽可能少的资源和时间达到准确诊断和有效治疗的目的。

 

　　事实上，除了相关部门加大监管查处力度的同时，大数据、人脸识别等先进技术已经开始与政府联动，为“医保控费”提供助力。

 

　　在许多城市，汇集了生物识别、大数据、人工智能、云计算等众多先进技术的“智慧医保云平台”作为当地医保管理机构的“助手”，发挥着防止医保资源浪费和滥用，杜绝“挂床住院”等恶意侵蚀医保资金现象的作用。

 

　　这个云平台以众多大数据应用模型作为支撑，包括个人医疗费用识别模型、反欺诈模型、人群风险分层管理模型等等。这些模型可以针对特病人群、门诊慢病人群进行主动干预管理，从而变“被动控费”为“主动管理”。其中，利用大数据分析等先进技术制定的“漏斗模型”进行重点人群筛选，致力于防范类似沈阳两家医院的骗保事件。

 

　　作为云平台核心之一的“医疗服务智能监管平台”，由平安联手厦门市医保管理机构于2014年开始研发打造，可实现监管触角对医疗、就诊服务过程的全覆盖。目前这个监管平台已在全国范围内复制推广，截至2018年10月，已与数千家医疗机构“无缝对接”。

 

　　另据悉，该司智慧医保云平台落地宁夏石嘴山市部分医院上线后，也同样取得良好效果。医保经办部门足不出户即可掌握医保患者真实在院情况，解决了查房人员要到各个医院各个病房来回奔波耗时耗力问题，能保证查房人员查房效率几十倍提高，保证每天都查房一个不漏。针对查房通过率低、活体检测通过率低、查房地点造假的医疗机构和患者、医保经办部门派发临时查房任务，同时展开现场稽核，对欺诈骗保者予以精准打击，医保管理更加精准化，提升了医保管理水平。

 

　　记者还获悉，该“石嘴山模式”受到自治区医保管理部门的认可，批示在宁夏自治区全区推广，目前已在平罗县、海原县、吴忠市等地迅速复制推广。系统目前覆盖44家医疗机构。

 

　　平安医疗健康管理股份有限公司（以下简称：平安医保科技）董事长兼首席执行官高菁表示：先进科技不仅将通过助力“控费”解决医保资金“跑冒滴漏”和恶意骗取等难题，更有望向医疗管理、健康管理、疾病管理领域延伸，有效降低社会医疗成本，提升民众医疗保障水平和服务体验。

 

　　截至2018年11月，平安医保科技各项业务覆盖全国70%城市和8亿多人口，为全国30多个省区、200多个城市提供控费服务、精算服务、医保账户服务、医疗资源管理、健康档案应用等全方位医保和商保管理服务，“城市一账通”APP已上线65个城市。