东莞基本医疗保险参保人住院医疗费用报销比例最高达95%

　　东莞基本医疗保险参保人住院医疗费用报销比例最高达95%

 

　　医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节。6月14日，市医保局向媒体透露，一直以来，东莞医保从东莞实际出发，发挥人口结构等优势，坚持以医保支付方式改革为突破口，推动覆盖全民的医保体系建设，形成了“总额控制+多元复合”的医保支付机制，实现了保障全民健康的可持续发展。

 

　　一是“总额控制”，确保了基金收支平衡。多年来，东莞支付方式逐步从后付制向预付制发展，从粗犷式向精细化发展，但总的不变原则是“总额控制”。每年医保部门根据上年定点医疗机构的医疗服务情况、考评情况和医保基金收入情况，科学确定下一年的购买服务总量，把医保基金支出控制在一个适当水平，在保障参保人合法权益的基础上，维持医保基金收支平衡。定点医院按年度总量计划合理合规地为参保人提供适宜的医保服务，有效防范医院恶性竞争和医疗费用不合理增长，确保基金支出稳定可控。

 

　　二是“多元复合”，兼顾了公平与效率。“总额控制”总原则下，住院医疗费用实行按病种分值付费为主、按床日付费为辅结算；社区门诊医疗费实行按人头付费结算，生育保险实行按项目结算等。多种支付方式搭配使用，较好地保证了支付制度的刚性和灵活性。按病种分值付费后，医疗机构和医务人员更注重“对症下药”，大处方、过度检查和治疗少了，参保病人满意度得到提高。2020年初新冠肺炎疫情期间，东莞对参保人疑似和确诊病例的所有医疗费用全额支付，并按项目同医疗机构进行单独结算，免除了新冠收治医院对费用的顾虑，对疫情防控起到了积极作用。

 

　　三是“支付创新”，激发了内生动力。东莞医保在总额控制前提下，多种支付方式组合应用，创新性的形成一套支付“组合拳”，充分发挥了不同支付方式的优势，有效启动了医患双方利益调控。调节医疗服务供需双方的行为，引导参保人树立正确的就医观念，引导医疗机构规范诊治行为和强化控费，促进分级诊疗和卫生资源的配置与利用，提高了医保基金的使用效率。经过多年实践，东莞医保低缴费水平、较高待遇保障水平的医保制度能持续运行，正是得益于“总额控制+多元复合”的医保支付机制。

 

　　值得留意的是，市医保局还向市民发布了东莞医保待遇水平，这可事关众多参保人的切身利益，大家可要看清楚了。市医保局表示，东莞基本医疗保险参保人，享受住院、门诊、大病保险等待遇保障。参保人住院医疗费用报销比例最高达95%（退休人员为100%），门诊基本医疗费按70%报销，签约家庭医生的参保人报销比例为75%；建立基本医疗保险、大病保险住院待遇的动态调整机制，每年根据社会经济的发展而动态调整，即社会基本医疗保险年度最高支付限额为上年度全市职工年平均工资的8倍（目前约47.0万元）；大病保险最高支付限额为上年度职工年平均工资的12倍（目前约70.5万元），“基本险+大病险”最高支付限额为117万元。（来源：全媒体）