在莞工作地与居住地不一致可再选一家转诊就医点

　　在莞工作地与居住地不一致可再选一家转诊就医点

 

　　下月起，工作地与居住地不一致的参保人可以再选一家社区卫生服务机构作为转诊就医点。日前获市政府常务会议审议通过的《关于东莞市社会基本医疗保险社区门诊就医管理政策调整有关问题的通知》对相关情况作出了明确规定。昨日，市社保局对此进行了专门解读。

 

　　调整后的新政允许工作地与居住地不一致的参保人在原指定社区门诊就医点外，再选一家社区卫生服务机构作为转诊就医点。转诊就医点可以在同一个镇街内选择，也可以在不同镇街内选择。在指定就医点和转诊就医点就医，享受相应的社区门诊统筹待遇。

 

　　转诊到镇街定点医院门诊部或定点专科医院门诊部的，支付比例从60%下调至50%；转诊到市内三级定点医院门诊部的，支付比例从50%下调至35%。因病情需要至上级医院门诊部就医的，仍需按原规定办理转诊。

 

　　通过调整，短期内由于转诊支付比例下降，转诊人次大幅增长的趋势可能有所缓解，以维护“社区首诊”的制度设计。

 

　　市社保局副局长张亚林表示，调整我市社区门诊就医管理政策，目的是更加方便参保人选择就医。保持“社区首诊，逐级转诊，双向转诊”制度基本稳定。全市有关部门和镇街也将进一步提高社区卫生服务机构技术水平和服务能力，增强群众的信任度，吸引更多病人就诊，实现“小病进社区，大病进医院”的目标。

 

　　新政背景

 

　　社区门诊医疗保障制度

 

　　此前面临被破坏

 

　　张亚林表示，我市从2008年10月建立社区门诊医疗保障制度之初，就实行了“社区首诊，逐级转诊，双向转诊”等就医管理制度。但在实际执行过程中，这一管理制度同时也对部分参保人自由就医形成一定制约。近年来，少数社区卫生服务机构和参保人对“社区首诊，逐级转诊，双向转诊”就医制度没有很好地执行，部分参保人将社区卫生服务机构当作转诊到医院的跳板，动辄要求社区卫生服务机构为其转诊。

 

　　张亚林透露，2013年，我市参保人社区转诊次均医疗费用351元，是同期社区卫生服务机构的4.8倍；同期转诊人次仅为社区门诊就诊人次的25%，但参保人转诊所使用资金约占社区门诊统筹基金的45%；当年参保人社区门诊人均实际筹资（含个人、单位缴费和财政补贴）为185元，远不够支付一次转诊医疗费用。少数由医院代管社区卫生服务机构的镇（街道），转诊人次甚至超过在社区卫生服务机构就诊的人次，社区卫生服务机构功能几乎丧失。

 

　　今年1-6月，我市参加医保个账并进行社区门诊选点的参保就诊人员中64.2%转诊，基金支付的71.5%流向医院。此种现象如果不加抑制，可能对社区门诊医疗保障制度造成巨大的破坏。张亚林表示，因而此次医疗保险社区门诊就医管理政策调整后，将切实解决因工作地与居住地不在一地的参保人的需要，方便参保人就医；通过调整转诊报销比例，引导参保人在家门口就近就医，利用社区卫生服务机构解决门诊常见病、多发病，使参保人就诊流向更贴近社区门诊保障提供“基本医疗服务”的定位，确保社区门诊保障制度持续健康运行。但同时，由于转诊报销比例的调整，对一些转诊病人造成一定的影响，可以减少一些不合理的转诊。

 

　　■热点问答

 

　　什么情况下可再选一家转诊就医点？

 

　　工作地与居住地不在同一镇街

 

　　在原指定社区门诊就医点外，参保人选择增加转诊就医点的，需符合工作地和居住地不在同一个社区卫生服务机构服务范围或分属两个不同镇（街道）的基本条件。因居住地或工作地变更等原因申请变更指定就医点仍按原有关规定办理。

 

　　能否跨镇选择新增就医点？

 

　　新增转诊就医点可在不同镇街选择

 

　　a.参保人工作地与居住地属同一镇（街道）、但不在同一个社区卫生服务机构服务范围内的，在工作地（或居住地）确定了社区门诊指定就医点后，可以在居住地（或工作地）再选择一家社区卫生服务机构作为转诊就医点。

 

　　b.参保人工作地与居住地分属不同镇（街道）的，在工作地（或居住地）所属镇（街道）确定了社区门诊指定就医点后，可以在居住地（或工作地）所属镇（街道）再选择一家社区卫生服务机构作为转诊就医点。

 

　　在另一家就医点就医享受什么待遇？

 

　　同等享受基本医疗保险待遇

 

　　参保人在指定就医点和转诊就医点就医同等享受规定的基本医疗保险待遇，并均可根据就诊情况办理转诊手续。

 

　　如何办理新增就医点手续？

 

　　持社保卡身份证等资料办理

 

　　同一镇街范围内的，参保人只需持本人社保卡、身份证及工作单位证明或在居住地居住的有效证明材料（如户口簿、房产证、购房合同、暂住证、新莞人服务管理部门的有关证明等资料）到居住地或工作地所属社区卫生服务机构申请办理，当月办理，次月生效。

 

　　工作地与居住地不在同一镇（街道）的，需按上述手续到工作地或居住地所在镇街社区卫生服务中心办理。

 

　　是否可以长期保留两家就医点？

 

　　转诊就医点到期后需重新确认

 

　　转诊就医点自办理生效日期起，有效期12个月。到期后需重新办理确认手续，办理后次月起可继续生效；不重新办理确认手续的，视同放弃转诊就医点。

 

　　两家就医点门诊包干费用如何划分？

 

　　按1:1分摊到首诊及转诊机构

 

　　跨镇（街道）选择转诊就医点的参保人，其社区门诊包干费用按1:1分摊到首诊及转诊镇街社区卫生服务机构使用。

 

　　转诊到上级医院时，选择定点医院报销比例有何变化？

 

　　转诊支付比例至少下调10%

 

　　转诊到镇街定点医院门诊部或定点专科医院门诊部的，支付比例从60%下调至50%；转诊到市内三级定点医院门诊部的，支付比例从50%下调至35%。因病情需要至上级医院门诊部就医的，仍需按原规定办理转诊。