东莞市医疗保障局关于基本医疗保险门诊、特定病种管理有关事项的通知

各医疗保障分局、松山湖社会事务局，各参保单位、医疗保障定点医药机构：

 

  为提高门诊特定病种保障水平，减轻参保人员门诊医疗费用负担，根据《广东省医疗保障局关于延长广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法有效期的通知》（粤医保规〔2023〕3号，以下简称《省通知》）、《东莞市医疗保障办法》（东府〔2023〕60号）等有关规定，结合本市实际，就门诊特定病种管理有关事项通知如下：

 

  一、本市门诊特定病种（以下简称“门特”）实行分类管理，分为一类门特、二类门特和三类门特。

 

  二、门特不设起付线，参保人符合规定的门特基本医疗费用按以下比例支付：

 

  （一）一类门特：支付比例参照同级别医疗机构住院最低基本医疗费用段的分段支付比例；

 

  （二）二类门特：支付比例为75%（符合医保规定的退休人员增加5个百分点）；

 

  （三）三类门特：参照普通门诊统筹支付比例及管理，其中统账结合职工基本医疗保险（以下简称“统账结合职工医保”）参保人支付比例统一为75%（符合医保规定的退休人员增加5个百分点）。

 

  三、一类门特及部分二类门特不单独设置年度最高支付限额，直接计入本人参保期内年度最高支付限额。

 

  其余门特根据病种不同，设置相应的基本医疗费用年度最高支付限额，参保人同时认定有两种（含）以上门特的，分别计算年度最高支付限额。年度最高支付限额按自然年度管理，按月核定，从确定享受门特待遇之月起累计且不超过当年度剩余月数限额。

 

  门特的具体病种及其年度最高支付限额见《东莞市基本医疗保险门诊特定病种目录》（见附件）。

 

  四、市医疗保障经办机构按规定从符合条件的定点医疗机构中确定可开展相应门特诊断或治疗的医疗机构（以下简称“符合条件医疗机构”）并公布。

 

  五、参保人申请门特认定的，应当在符合条件医疗机构确诊并办理审核确认手续。定点医疗机构开展门特待遇认定，按照相应门特准入标准予以审核确认；既往已确诊的，可根据既往化验单、诊断书等予以审核确认。

 

  门特的准入标准及待遇享受有效期按省有关规定执行，省未予明确的，由市医疗保障行政部门制定。

 

  六、经审核确认享受门特待遇的一类门特、二类门特参保人，其社区门诊就医点作为其门特选定医疗机构，并可在符合条件医疗机构范围内，再选择2家定点医疗机构作为其门特选定医疗机构，确因病情需要到市外就医的，其中1家门特选定医疗机构可在本省省会联网三级定点医疗机构范围内选择。

 

  三类门特参照普通门诊统筹选定医疗机构及管理，其中统账结合职工医保参保人可在符合条件医疗机构（或本省省会联网三级定点医疗机构）范围内再增加1家选定医疗机构。

 

  门特选定医疗机构原则上一个自然年度内不变更。参保人确因病情需要及居住地迁移等情形需要变更选定医疗机构的，可一个自然年度内办理一次变更。未办理新一年度选定医疗机构变更手续的，视为按原选定医疗机构。

 

  七、需外购药品的，参保人应按规定凭选定医疗机构外配处方在本市具备相应服务资格的定点零售药店购药，方可享受外配处方开具医疗机构的同等门特待遇。外购药品管理按照本市有关规定执行。

 

  八、参保人门特有效期结束后仍需要继续享受门特待遇的，应在规定时间内办理续审，逾期未按规定办理续审的，有效期结束后门特待遇终止。门特续审办法由市医疗保障经办机构制定。

 

  九、按照规定已办理异地就医备案手续且患门特疾病的参保人，申请门特认定及选定医疗机构等手续，由市医疗保障经办机构根据国家、省有关规定予以明确。

 

  十、本通知实施前，参保人仍在有效期内的门特，在原选定医疗机构（不含定点零售药店）可继续享受门特待遇；需要变更选定医疗机构或门特有效期结束后仍需要继续享受门特待遇的，按本通知执行。

 

  原持有效特定门诊卡的参保人，在其原选定医疗机构（不含定点零售药店）发生符合规定的门特基本医疗费用，由基本医疗保险基金按100%支付，年度最高支付限额按原批复的实际可报销限额执行；需办理病种等变更的，按本通知办理并取消特定门诊卡，办理后按本通知规定享受门特待遇。

 

  2013年10月1日前已批复原一类特定门诊且目前仍有效的异地就医人员，其门特待遇继续有效，享受原批复的门特待遇。

 

  十一、门特待遇与其他由基本医疗保险统筹基金支付的门诊医疗费用待遇不重复享受。

 

  十二、市医疗保障行政部门可根据国家、省的相关规定，以及基本医疗保险基金支付能力，适时调整门特政策。市医疗保障经办机构根据本通知及省有关规定制定具体经办规程及操作指引。

 

  本通知未尽事宜，按照《省通知》以及本市有关规定执行。

 

  十三、本通知由市医疗保障行政部门负责解释。

 

  十四、本通知自2024年1月1日起实施，有效期至2026年12月31日。此前规定与本通知不一致的，以本通知为准。